* Wajib diisi
Apakah anda ingin mengungkapkan identitas kepada RSM Indonesia dan LPS? Jika ya, mohon dapat diinformasikan nama dan hubungan anda dengan LPS *
Apakah anda ingin mengungkapkan identitas hanya kepada RSM Indonesia? Jika ya, mohon dapat diinformasikan nama dan hubungan anda dengan LPS *
Apakah kami dapat menghubungi anda untuk menindaklanjuti laporan? Jika iya, mohon dapat diinformasikan nomor telepon dan alamat email *
Penjelasan mengenai pelanggaran yang ingin dilaporkan *
Pihak yang dilaporkan, yang meliputi nama dan unit kerja *
Sebutkan pihak lain yang terlibat pada pelanggaran yang dilaporkan (bila ada) *
Waktu dan lokasi pelanggaran, yang meliputi diantaranya tempat, jam, tanggal, bulan, dan tahun *
Apakah terdapat bukti yang berkaitan dengan kejadian yang dilaporkan?Apabila iya, mohon bukti dilampirkan *
Apakah pelanggaran pernah terjadi sebelumnya? *
Apakah anda pernah melaporkan pelanggaran kepada pihak LPS, selain melalui saluran WBS? Apabila iya, kapan laporan disampaikan, siapa yang menerima laporan, dan status tindaklanjut saat ini *
Lampiran